Pflegebedürftigkeit[zurück]

(§ 14 SGB XI)

Damit die Pflegekasse Leistungen übernimmt, müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein:

1. die Pflegebedürftigkeit muss festgestellt werden und
2. die Vorversicherungszeit ist gegeben.

Pflegeleistungen müssen bei der Pflegekasse beantragt werden.

Pflegebedürftigkeitsrichtlinie:

Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf. Die Schwere der Pflegebedürftigkeit wird in Pflegestufen unterteilt.

Für einen vorübergehenden Bedarf an Pflege (weniger als 6 Monate) kommt unter Umständen die gesetzliche Krankenversicherung auf. Für nähere Informationen dazu lesen Sie bitte den verwandten Artikel: Häusliche Krankenpflege.

Krankheiten oder Behinderungen sind:

• Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat:
  • Verlust von Gliedmaßen, Kontrakturen, Gelenkfehlstellungen, Paresen (schlaff oder spastisch),
  • Bewegungsstörungen wie z. B. Athetosen (Erkrankung des Gehirns mit langsamen, geschraubten Bewegungen der Extremitäten), Akinesien (Bewegungslosigkeit/Bewegungsstarre), Gleichgewichtsstörungen, Sensibilitätsstörungen, Tremor.
• Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane:
• Schädigung der Herzkreislauf- und Atmungsfunktion (z. B. Zyanose, Luftnot in Ruhe oder unter Belastung, Oedeme, Herzrhythmusstörungen, Brustschmerz, Husten/Auswurf),
• Schädigung der Magen-Darm-Funktion (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall, Stuhlinkontinenz, Schluckstörungen, Störungen der Nahrungsverwertung)
• Schädigung der Harnausscheidungsfunktion (z. B. Miktionstörung, Inkontinenz)
• Sehkraftminderung, Blindheit,
• Schwerhörigkeit, Taubheit.
• Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Gewöhnliche und wiederkehrende Verrichtungen

im Ablauf des täglichen Lebens sind:

• Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung
• Ernährung: mundgerechte Zubereitung oder Aufnahme der Nahrung
• Mobilität: selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
• Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen der Wohnräume

Prüfung der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung des Hilfebedarfs. Die Art und der Umfang der benötigten Hilfe bestimmt die Höhe der Pflegestufe, die dann von der Pflegekasse entgültig festgelegt wird.

Der MDK meldet sich beim Pflegebedürftigen zu einem Begutachtungstermin an. Er erfasst dabei die Aufwendungen für Verrichtungen der Pflege im konkreten Fall des Antragstellers, legt in einem Pflegegutachten fest, welche Aufwendungen erforderlich sind und stellt einen Pflegeplan auf. Sinnvoll ist es, dass der Pflegende vor dem Begutachtungstermin ein Pflegetagebuch über die Pflegetätigkeiten führt und dieses bei der Begutachtung vorlegt.

Achtung!
Der Medizinische Dienst berücksichtigt nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung, sondern allein den aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung resultierenden Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen als Grundlage für eine Pflegestufengenehmigung.

Daher begründen z. B. Blindheit oder Taubheit allein noch nicht die Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI.
Entscheidungen in einem anderen Sozialleistungsbereich über das Vorliegen einer Behinderung oder die Gewährung einer Rente sind kein Maßstab für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit!
So sagen die Minderung der Erwerbsfähigkeit oder der Grad der Behinderung nichts darüber aus, ob die Voraussetzungen für eine Pflegeeinstufung nach dem SGB XI gegeben sind.

Die Pflegekasse stuft den Pflegebedürftigen nach Erhalt des Gutachtens in eine Pflegestufe ein. Der Bescheid auf Pflegeleistungen geht dem Antragsteller zu.

Wer hilft weiter?

Die Pflegekassen und alle Pflegedienstleister