MDK Pflegegutachten[zurück]

Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Wenn Sie die Einstufung in eine Pflegestufe bei der Pflegekasse beantragt haben, beauftragt diese den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dieser kündigt sich zu einem Begutachtungstermin vor Ort, beim Pflegebedürftigen (auch Antragsteller genannt) an.

In dem sogenannten Formulargutachten teilt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung anschließend sein Ergebnis der Pflegekasse mit und nimmt differenziert zu folgenden Punkten Stellung:

• Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit
• zu erteilende Pflegestufe
• Prüfung inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt (Härtefall)
• Vorliegen einer eventuell eingeschränkten Alltagskompetenz
• Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson
• Empfehlungsteil und individueller Pflegeplan.

Für weitere Details zu den Anforderungen an das Formulargutachten lesen Sie bitte den verwandten Artikel MDK Begutachtung.

Welchen Umfang hat das Gutachten und was wird alles dokumentiert? Lesen Sie selbst:

Erläuterungen zum Gutachten und Ablauf

1. Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation

Die Begutachtung beginnt mit einem Gespräch mit dem Antragsteller (nachfolgend ist damit der Pflegebedürftige gemeint) und den Angehörigen bzw. der Pflegeperson. Die Pflegesituation aus der Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. der Pflegefachkraft (Ist-Zustand) wird hier aufgenommen.
Besonders bei Krankheits- und Behinderungsbildern mit wechselnder Symptomatik bildet sich hier der Gutachter eine Meinung für die nachfolgende Beurteilung des Hilfebedarfs.

Im Formulargutachten wird angegeben, welche Personen zur pflegebegründenden Vorgeschichte Angaben machen, und ob beim Besuch die Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft und/oder weitere Personen wie Freunde, Familienangehörige, Lebenspartner oder Nachbarn zugegen waren.

Achtung! Es kann durchaus passieren, dass sowohl die Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft als auch der Antragsteller allein befragt werden. Weichen die Angaben des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft voneinander ab, wird dies dokumentiert!

2. Ärztliche und medikamentöse Versorgung

Die ärztliche Versorgung wird im Formulargutachten angegeben. Dabei wird die Art des Arztkontaktes (Haus- und/oder Praxisbesuch) und die Häufigkeit (wie oft pro Woche oder – wenn seltener – pro Monat) dokumentiert.
Bei Praxisbesuchen wird angegeben, ob der Antragsteller die Praxis selbständig oder in Begleitung aufsucht und ob Wartezeiten anfallen.

Es werden auch die aktuelle medikamentöse Therapie und Besonderheiten der Verabreichung erfragt und ob der Antragsteller die Medikamente selbständig einnimmt. 

3. Verordnete Heilmittel

Angegeben werden Art (z. B. Physikalische Therapien, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie), Häufigkeit (wie oft pro Woche oder – wenn seltener – pro Monat) sowie gegebenenfalls die Dauer der Heilmittelversorgung. Weiterhin ob der Antragsteller den Therapeuten selbständig oder in Begleitung aufsucht, ob Wartezeiten anfallen oder ob der Therapeut zur Behandlung ins Haus kommt.

4. Hilfsmittel und Nutzung

Alle Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen des Antragstellers, ungeachtet der Kostenträgerschaft, einschließlich Verbrauchsgüter werden aufgeführt.
Es wird aufgenommen, ob die Hilfsmittel benutzt werden oder nicht und in welchem Umfang durch ihre Anwendung bzw. Nichtanwendung die Pflege bei den im Gesetz definierten täglich wiederkehrenden Verrichtungen beeinflusst wird.

Im Laufe der Begutachtung wird geprüft, ob durch den Hilfsmitteleinsatz der Hilfebedarf beeinflusst oder kompensiert wird.
Kann durch Schulung und Training des Hilfsmittelgebrauchs dieser pflegerelevant verbessert werden, hat der Gutachter dies im individuellen Pflegeplan anzugeben.

5. Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung

Unter diesem Punkt werden alle Pflege- und Betreuungsleistungen, unabhängig von der Kostenträgerschaft dokumentiert. Grundlage dafür sind die Angaben der an der Pflege Beteiligten (Antragsteller, Betreuer, Pflegeperson, Pflegekraft).

Bei häuslicher Krankenpflege oder Pflege durch Pflegeeinrichtungen werden die Leistungen nach Art, Häufigkeit, Zeitpunkt (insbesondere auch nächtliche Hilfeleistungen) und ggf. Dauer mit Anschrift des Dienstleisters, inklusive Zeitangaben dokumentiert.

Bei Pflege und Betreuung durch Angehörige oder Bekannte (Pflegeperson/-en) werden die dargestellte Versorgungssituation (insbesondere auch nächtliche Hilfeleistungen) stichpunktartig dokumentiert und die Dauer in Stunden pro Woche mit Angabe des Namens, der Anschrift, möglichst auch der Telefonnummer und des Geburtsdatums erfasst.

Abschließend ist anzugeben, ob der Antragsteller allein lebt.

Sind "freiheitsentziehende" (unterbringungsähnliche) Maßnahmen (z. B. Einschließen, Fixieren im Bett, Sessel, Rollstuhl, Sedieren) erforderlich werden diese ebenfalls dokumentiert.

6. Pflegerelevante Aspekte der Wohnsituation

Der Gutachter macht sich ein umfassendes und genaues Bild von der Wohnsituation des Antragstellers. Dokumentiert werden:

• Lage der Wohnung (Stufen zum Hauseingang, Etage, Fahrstuhl),
• Anzahl der Räume, Stufen oder Treppen in der Wohnung, Erreichbarkeit von Bad, Waschmöglichkeit und Toilette, Erreichbarkeit des Telefons,
• Behindertenadaptierte Verhältnisse und Erschwernisse (z. B. Türbreite, Schwellen, Art des Bettes, Art der Heizungsanlage)
• die Sicherheit der unmittelbaren Umgebung des Antragstellers (z. B. lose Teppiche, rutschiger Holzboden).

7. Fremdbefunde

Die vorgelegten Befundberichte werden geprüft und bewertet, so weit sie bedeutsame Angaben über

• die pflegeverursachenden Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten,
• noch vorhandene Ressourcen sowie
• Art und den Umfang des Pflegebedarfs enthalten.

Hierzu sind im Begutachtungsverfahren vorgelegte Berichte zu berücksichtigen, wie:

• Pflegedokumentationen,
• Krankenhaus-, Rehabilitations- und Arztberichte (insbesondere des Hausarztes oder des behandelnden Facharztes),
• Berichte von Werkstätten für behinderte Menschen und von Therapeuten,
• Pflegeberichte (z. B. Überleitungsberichte von ambulanten und stationären Einrichtungen),
• bereits vorliegende sozialmedizinische Gutachten (z. B. zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Rehabilitationsgutachten) usw.

8. Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)

Nach Darstellung der wesentlichen aktuellen Probleme in der Selbstversorgung sollten Sie Beginn und Verlauf der Krankheiten und Behinderungen im Überblick schildern, die ursächlich für die bestehende Hilfebedürftigkeit sind.

Der Gutachter soll hier die pflegebegründenden Krankheiten oder Behinderungen zuerst darstellen und weitere, sich nur gering oder unbedeutend auf die Hilfebedürftigkeit auswirkende Krankheiten/Behinderungen erst danach nennen.
Das alleinige Aufzählen von Diagnosen ist nicht ausreichend.

Vorerkrankungen, die sich nicht auf die Hilfebedürftigkeit auswirken, sollen nur angegeben werden, wenn sie für die Gesamteinschätzung der Situation, z. B. bei den Rehabilitationsmöglichkeiten, von Bedeutung sind.
Sofern innerhalb der letzten vier Jahre eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation stattgefunden hat bzw. stattfindet, muss dies der Gutachter unter genauer Angabe der Rehabilitationsform (ambulant, stationär) und nach Möglichkeit unter Angabe der Art (z. B. neurologisch, geriatrisch, orthopädisch) benennen.

Der subjektive Erfolg abgeschlossener Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist zu dokumentieren.

Eventuell vorhandene längerfristige Aufzeichnungen über den Pflegeverlauf(Pflegetagebuch, Pflegedokumentation, Anfallskalender, Entwicklungsbericht für Rehabilitationsträger) müssen berücksichtigt werden!

Bei der Begutachtung von Kindern sind bei Erhebung der Anamnese auch Aussagen zu Schwangerschaft, Geburtsverlauf, wenn möglich zu Apgar-Werten (gelbes Vorsorgeheft) und frühkindlicher Entwicklung zu machen, soweit die Schädigung(en) aus dieser Zeit resultieren.

9. Allgemeinzustand und Befund

Hier werden vom Gutachter offensichtliche Elementarbefunde wiedergegeben, die durch einfache Untersuchung und Inaugenscheinnahme des Antragstellers mit "den fünf Sinnen" ohne apparativen Aufwand erhalten werden können, um ein nachvollziehbares Bild des Antragstellers und seines Pflegezustandes und nicht nur eine Summe von Einzelbefunden zu erhalten.

Pflegestufen-Tipp: Hier wird auch festgehalten, wie der Pflegebedürftige beim Hausbesuch angetroffen wurde (z. B. selbst die Tür öffnend, im Bett liegend, vollständig bekleidet) einschließlich erster Eindrücke über Interaktion bei der Kontaktaufnahme. Aussagen zum Ernährungs- (Größe, Gewicht), Kräfte- (z. B. Händedruck, Gangbild) und Pflegezustand (z. B. Haare, Nägel, Kleidung, Wohnumfeld) werden dokumentiert, ebenfalls vorliegende Bettlägerigkeit und Befunde wie Zyanose, Dyspnoe oder Oedeme.

Kinder
Es wird der globale Entwicklungsstand – wie er vom Gutachter durch eigene Beobachtung und Befragung der Eltern festgestellt wurde – dargestellt. Hierzu gehören auch Angaben zu Größe und Gewicht, die unter Berücksichtigung der Aktualität dem gelben Vorsorgeheft entnommen werden können.

Erwähnt werden sollte hier auch das Verhalten des Kindes, das der Gutachter schon während des Gesprächs mit den Eltern beobachten kann (z. B. Antriebsarmut, psychomotorische Unruhe, Erregbarkeit).

10. Beschreibung von Schädigungen oder Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Ressourcen in Bezug auf den Stütz- und Bewegungsapparat, der Inneren Organe, der Sinnesorgane und Nervensystem oder Psyche

Die Angaben des Antragstellers und/oder seiner Bezugsperson zum Hilfebedarf, die Vorgeschichte sowie Art und Ausmaß der Krankheit oder Behinderung bestimmen den notwendigen Untersuchungsumfang. Vorliegende Befundberichte sollten berücksichtigt werden.

Der Gutachter muss sich über die Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Ressourcen des Antragstellers selbst ein Bild machen.
Die Aufzählung von Diagnosen ist nicht angebracht, da damit Schädigungen und insbesondere Beeinträchtigungen der Aktivitäten und noch vorhandene Ressourcen nicht abgebildet werden können. Die Befunderhebung deckt Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Ressourcen auf.

Die im Rahmen der Begutachtung feststellbaren Schädigungen in den einzelnen Organsystemen sind prägnant nach Art, Lokalisation und Grad ihrer Ausprägung zu dokumentieren.

Pflegestufen-Tipp: Die Beschreibung der Beeinträchtigung der Aktivitäten basiert auf einer Prüfung der vorhandenen Funktionen bei der der Pflegebedürftige alle geeigneten zur Verfügung stehenden Hilfsmittel nutzen soll. Ihre Verwendung wird durch den Gutachter bei der jeweiligen Funktionsprüfung in ihrer Auswirkung mit beschrieben. Sollten zusätzlich personelle Hilfen erforderlich sein, so muss dies gleichfalls vermerkt werden.

Im Rahmen der Begutachtung im ambulanten Bereich sollte der Gutachter gemeinsam mit dem zu untersuchenden Antragsteller alle Räume aufsuchen, in denen regelmäßig grundpflegerische Verrichtungen durchgeführt werden. Hierzu gehört auch das Treppensteigen, wenn die vom Antragsteller genutzten Räumlichkeiten durch Treppen miteinander verbunden sind.
Die in diesem Zusammenhang festgestellten Ressourcen werden ebenso dokumentiert.

Wenn Untersuchungen nicht durchgeführt werden können, z. B. bei ausgeprägten Schmerzzuständen oder bei schweren psychischen Störungen, hat der Gutachter dies zu dokumentieren und ggf. zu begründen.

Bei Wiederholungsbegutachtungen müssen diese Befunde die Beurteilung des Erfolgs von Rehabilitations- und Pflegemaßnahmen ermöglichen. Falls sich hieraus ein veränderter tatsächlicher Hilfebedarf ergibt, dienen diese Befunde als Beleg für die Begründung einer veränderten Pflegeeinstufung.

Durch dieses Vorgehen wird ein positives/negatives Leistungsbild des Antragstellers hinsichtlich seines Pflegebedarfs erstellt.

Die Auswirkungen auf die unmittelbar verrichtungsbezogenen Aktivitäten werden bewertet.

Bei Vorliegen von demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung muss hierzu die Bewertung zur Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz durchgeführt werden.

Schädigungen am Stütz- und Bewegungsapparat sind z. B.

• Verlust von Gliedmaßen, Kontrakturen, Gelenkfehlstellungen, Paresen(schlaff/spastisch),
• Bewegungsstörungen wie z. B. Athetosen, Akinesien, Gleichgewichtsstörungen, Sensibilitätsstörungen, Tremor.

Schädigungen an den Inneren Organen sind z. B.

• Schädigung der Herzkreislauf- und Atmungsfunktion (z. B. Zyanose, Luftnot in Ruhe oder unter Belastung, Oedeme, Herzrhythmusstörungen, Brustschmerz, Husten/Auswurf),
• Schädigung der Magen-Darm-Funktion (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall, Stuhlinkontinenz, Schluckstörungen, Störungen der Nahrungsverwertung),
• Schädigung der Harnausscheidungsfunktion (z. B. Miktionstörung, Inkontinenz).

Auch Hautveränderungen werden hier beschrieben wie z. B. Dekubitus und/oder Ulcera (Lokalisation, Größe und Wundbeschaffenheit), Pergamenthaut.

Schädigungen an den Sinnesorganen sind z. B.

• Sehkraftminderung, Blindheit,
• Schwerhörigkeit, Taubheit.

Neurologische Schädigungen fallen häufig bereits bei der Untersuchung des Stütz- und Bewegungsapparates auf, z. B. Bewegungsstörungen, Tremor, Paresen sowie Veränderungen der Stamm- und Extremitätenmuskulatur.
Daneben sollte der Gutachter aber auch beurteilen, ob Hirnwerkzeugstörungen(z. B. Aphasie, Apraxie, Agnosie, Neglect) vorliegen.

Psychische Störungen zeigen sich in

• Störung des quantitativen Bewusstseins (z. B. Somnolenz, Sopor, Präkoma, Koma) und des qualitativen (z. B. Bewusstseinseinengung, Bewusstseinsverschieben),
• Störung der Perzeption und Aufmerksamkeit (z. B. gestörte Fähigkeit zur Ausrichtung der geistigen Aktivität auf einen oder mehrere bestimmte Gegenstände oder Themen),
• Störung des Erinnerungsvermögens (z. B. Merkfähigkeit-, Kurz- und Langzeitgedächtnisstörungen, Konfabulation),
• Störung der emotionalen Funktion und Willensfunktion (z. B. depressive Stimmung, Angst, Insuffiziensgefühle, Euphorie, Gereiztheit, Antriebslosigkeit, Antriebshemmung, psychomotorische Unruhe, Logorrhoe),
• Störung der Intelligenz (z. B. angeborene Intelligenzminderung, erworbene Intelligenzminderung, Störungen von Aufnahme, Speichern und Wiedergabe neuer Gedächtnisinhalte),
• Störung des Denkens (z. B. inhaltliche Denkstörung: Wahnerleben; formale Denkstörung: Beeinträchtigung der Abstraktion, des logischen Denkens; Gedankenflucht),
• Störung des Wahrnehmens (z. B. Halluzinationen),
• Störung der vegetativen Funktionen (z. B. Schlafstörungen, Appetitstörungen).

Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Ressourcen beziehen sich immer auf den ganzen Menschen. Durch eine genaue Befunderhebung werden die sich aus den Schädigungen ergebenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Ressourcen hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Verrichtungen des täglichen Lebens aufzuzeigt. 

Pflegestufen-Tipp: Es wird geprüft, inwieweit der Pflegebedürftige selber Angaben machen kann, ob er sich in seiner Wohnung zurecht findet, ob er Aufforderungen erfassen und umsetzen kann. Der Pflegebedürftige soll den Tagesablauf schildern und einzelne Verrichtungen exemplarisch demonstrieren.

Um Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Ressourcen im Einzelnen abzubilden, hat der Gutachter z. B. Bewegungsmöglichkeiten der Arme und Beine (grobe Kraft, Nacken- und Schürzengriff, Pinzettengriff, Greiffunktion), Hals und Rumpfbewegungen (Vorbeugen im Stehen, im Sitzen), Umlagerung, Gehen, Stehen, Treppensteigen darzustellen.
Insbesondere wird untersucht, ob und inwieweit durch Hilfs-/Pflegehilfsmittel (z. B. Einsatz von Greif- und Gehhilfen, Rollator, Rollstuhl, Prothese) die Beeinträchtigung einer Aktivität vollständig oder teilweise ausgeglichen wird.

Obwohl als Hinweis für das Vorliegen einer Stuhl- und/oder Harninkontinenz zum Zeitpunkt der Untersuchung oft nur indirekte Anzeichen festzustellen sind, wird hierauf wegen der großen Bedeutung für den Pflegebedarf besonders eingegangen. Bei der Beschreibung sollten zum Einsatz kommende Hilfsmittel (z. B. Stomaartikel, Blasenkatheter, Inkontinenzmaterial) genannt werden.

Bei Verwendung von PEG-/Magensonden sollte auch Nahrungsart, Menge und Applikationsform aufzuführt werden.

Ebenso sind Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Ressourcen beim Lesen, Erkennen von Personen, Umrissen oder kleinen Gegenständen, bei der Orientierung in der Wohnung, der Reaktion auf Geräusche, der Verständigung im Gespräch aufzuzeigen (z. B. Einsatz von Brille, Hörgerät, Kommunikationshilfen). Die Beschreibung der Beeinträchtigung der Aktivitäten und Ressourcen hat sich auch auf folgende Bereiche zu erstrecken:

• Orientierung (Orientierung beschreibt das Bescheidwissen über Ort, Zeit, Situation und Person)
• Antrieb und Beschäftigung
• Stimmung
• Gedächtnis
• Tag- / Nachtrhythmus
• Wahrnehmung und Denken
• Kommunikation und Sprache
• Situatives Anpassen
• Wahrnehmung sozialer Bereiche des Lebens

Für weitere Erläuterungen zum Gutachten und Ablauf lesen Sie bitte den zweiten Teil: MDK Pflegegutachten (2)