MDK Begutachtung[zurück]

MDK ist die Abkürzung für "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung".

Er soll als neutraler und unabhängiger Beratungs- und Begutachtungsdienst für alle Kranken- und Pflegekassen arbeiten und wird bei medizinischen Fragen zu Rate gezogen.

Träger des Medizinischen Dienstes sind die gesetzlichen Krankenkassen. 

Gutachten für die Krankenkassen

Bei schwierigen medizinischen Fällen können Krankenkassen, Ärzte und Patienten den MDK beratend hinzuziehen. Ergebnis ist eine Begutachtung des Patienten und eine gutachterliche Stellungnahme des MDK mit den entsprechenden Auswirkungen. Typische Arbeitsbereiche des MDK sind:

• Bewilligung von Rehamaßnahmen
• Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitunfähigkeit
• Einsatz von Heil- und Hilfsmitteln
• Angemessenheit zahnmedizinischer Leistungen
• Beurteilung von (seltenen) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Gutachten für die Pflegekassen

Hier begutachtet der MDK Pflegebedürftige für die häusliche oder stationäre Pflege. Er prüft, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, stellt fest, ob und welche Vorbeuge- und Rehamaßnahmen notwendig sind und erstellt das Pflegegutachten. Aufgrund dieses Gutachtens wird die Pflegestufe durch die Pflegekasse festgelegt.

Formulargutachten Pflegestufe (Pflegegutachten)

Der MDK sichtet alle vorgelegten Unterlagen und entscheidet bei dem Begutachtungstermin vor Ort. Hier ist dann der Zustand des Pflegebedürftigen an diesem Tag ausschlaggebend. Daher ist es empfehlenswert, den tatsächlichen Pflegeaufwand über einen längeren Zeitraum mit Hilfe eines Pflegetagebuches zu dokumentieren.

Danach teilt der MDK das Ergebnis der Prüfung in seinem verbindlichen Formulargutachten der Pflegekasse mit. Darin wird differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung genommen:

• Vorliegen der Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit oder der Höherstufung,
• erteilte Pflegestufe,
• Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt (Härtefall-Richtlinien),
• Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz,
• Umfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en).

Wird vollstationäre Pflege beantragt, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob eine vollstationäre Pflege erforderlich ist.

Darüber hinaus hat der MDK in einem Empfehlungsteil (individueller Pflegeplan)

• Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erforderlichen Hilfen,
• Aussagen über notwendige Hilfs-, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen,
• Vorschläge für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
• Vorschläge für Leistungen zur Prävention,
• Aussagen zur Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und zur Notwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der nächsten Wiederholungsbegutachtung zu machen.

Ferner hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

Für weitere Informationen dazu lesen Sie bitte die verwandten Artikel MDK Pflegegutachten und MDK Pflegegutachten (2).